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血培養(yǎng)是臨床微生物學實驗室最重要檢查之一，是從患者體內采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來確定導致患者感染的微生物(細菌或真菌)是否已經(jīng)侵入患者的血液。它是診斷血流感染、菌血癥的金標準。然而，由于缺乏標準化流程，血液培養(yǎng)結果可能存在誤差和不一致性。
今天我們對《血液培養(yǎng)技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識》進行學習，以揭秘血培養(yǎng)的標準化流程，提高血培養(yǎng)檢測準確性。
專家共識
血培養(yǎng)的三個主要目的：證實有感染性的病原體、鑒定病原體、指導抗菌藥物治療。
血培養(yǎng)的重要性：對于膿毒血癥、菌血癥和敗血癥患者，陽性血培養(yǎng)能確定存在感染性病原。而且對病原體能進一步做抗菌藥物敏感試驗，使抗菌藥物治療優(yōu)化。盡可能早地開始有效的抗菌藥物治療對干預后有重要的影響。
什么時候進行血培養(yǎng)：目前，血培養(yǎng)適應癥無統(tǒng)一標準。簡單標準如發(fā)熱（體溫>38 ℃）或局部中重度感染，復雜標準則有多條。詳見專家共識。但是要注意不是所有的感染或發(fā)熱都需要做血培養(yǎng)。不建議進行血培養(yǎng)的情況：免疫力正常社區(qū)患者的輕度發(fā)熱、術后1小時內的發(fā)熱、孤立的發(fā)熱（只出現(xiàn)一次的發(fā)熱）、原因明確的非感染性發(fā)熱（包括藥物熱）、長期護理機構大多數(shù)居住者的輕度臨床表現(xiàn)。臨床診斷為上呼吸道感染、輕度社區(qū)獲得性肺炎、非復雜性蜂窩織炎、單純性膀胱炎，也不建議血培養(yǎng)。
血培養(yǎng)的標準化流程
完整的血培養(yǎng)過程：包括收集樣本；檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物；為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果。
（一）申請單
要標注抗生素使用情況。如果懷疑特殊病原體感染，如布魯菌、真菌等，建議在申請單上標注，與檢驗科醫(yī)生溝通。
（二）標本采集
目標：控制污染率≤3%。絕對沒有污染是不可能的。
抗生素對標本的影響：對已使用抗微生物藥物的患者，建議在下一次應用抗微生物藥物之前采集標本。
特殊的感染性心內膜炎：對于懷疑感染性心內膜炎患者，建議立即在10min內采集2~3套血培養(yǎng)（每套血培養(yǎng)包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶），每套采血量16~20ml，如果培養(yǎng)24小時未報陽，再采集1~2套血培養(yǎng)。對于兒童應根據(jù)體重調整采血量。對于中性粒細胞減少癥患者，采血總量不應超過患者全血量的1%（人體血液量約70ml/kg）。在任何情況下，對成人患者只采1瓶血培養(yǎng)是不能接受的。
采血量：采血量是影響血培養(yǎng)陽性率最重要的因素，保證足夠血量可以采用雙側穿刺每側2瓶（需氧瓶+厭氧瓶）。一般每瓶8~10ml血液，禁止過少或過多，當每瓶血液少于5ml時，可能會出現(xiàn)假陰性或微生物生長延遲，當每瓶超過10ml時，可能會因為白細胞產(chǎn)生大量的本底CO2，而造成培養(yǎng)假陽。
穿刺部位：建議選擇外周靜脈進行穿刺采血。切忌在靜脈輸液側肢體采集血培養(yǎng)。如果患者輸液無法停止，應在對側肢體采集血培養(yǎng)標本。特殊情況可以選擇動脈穿刺采血，動脈血在污染率和檢測敏感性方面與靜脈血相似。從新置入的靜脈導管采集，只能在1小時之內。
培養(yǎng)瓶：建議根據(jù)臨床初步診斷選擇需氧瓶、厭氧瓶、兒童瓶、真菌培養(yǎng)瓶和分枝桿菌培養(yǎng)瓶。大多數(shù)念珠菌可以在需氧瓶中生長，一些念珠菌（如光滑念珠菌）在厭氧瓶生長更快。對于已接受抗微生物藥物治療的患者，建議使用含抗微生物藥物吸附劑或中和劑的培養(yǎng)瓶。
標本保存和運送：建議血培養(yǎng)標本在采集后2小時內（最遲不超過4小時）送至實驗室，室溫（20~25℃）運送，運送條件須符合生物安全要求。如果運送延遲，應置于室溫（20~25℃）保存，切勿冷藏或冷凍。
導管相關性血流感染（CRBSI）：只采集導管血而不采集外周靜脈血不能判斷導管相關性血流感染。對預置導管患者，如果疑似CRBSI，在準備拔除導管的情況下建議在拔出導管的同時，送檢2套外周靜脈血培養(yǎng)和導管尖端 5cm進行半定量培養(yǎng)。在不拔出導管的情況下建議至少同時采集2套血培養(yǎng)，一套從外周靜脈，另一套從導管采血；對于多腔靜脈導管，樣本應取自所有管腔（每個管腔取相同體積），分別進行血培養(yǎng)。
（三）標本檢測操作規(guī)程
（1）無菌操作：建議采集者在采集前進行手衛(wèi)生消毒，戴手套（一次性或無菌）。去除血培養(yǎng)瓶上的塑料帽，用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶頂部塑膠塞，自然干燥1分鐘；再對擬采血部位進行皮膚消毒，可采用碘伏、≥2g/L氯己定-乙醇（70%）溶液、70%~80%乙醇溶液、70%異丙醇等消毒劑（根據(jù)患者的年齡、過敏史等選用）。建議成人皮膚消毒面積直徑為6~7 cm。皮膚消毒后血管穿刺前不能再次觸診靜脈（如有必要，應戴無菌手套）。（2）采血工具：建議使用注射器或蝶形針采血，按照瓶上的刻度線采集到推薦的血量。（3）使用注射器采血的注意事項：①使用注射器采集血液后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶；②如果采血量充足，先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶；③如果抽血量少于推薦的血量，應優(yōu)先保證需氧瓶的血量達到8ml，剩余的血液接種到厭氧。（4）使用蝶形針采血的注意事項：①采集過程中應保持培養(yǎng)瓶直立放置，位置低于患者手臂，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗俊Ｑ鹤⑷胙囵B(yǎng)瓶后，立即輕輕上下顛倒幾次混勻，以防血液凝固。穿刺采集第2套血培養(yǎng)標本時應更換注射器針頭或蝶形針。
（四）結果分析
1.培養(yǎng)時間：一般情況下，培養(yǎng)7天無細菌生長可報：血培養(yǎng)細菌陰性；14天無真菌生長可報：血培養(yǎng)真菌陰性；8周無分枝桿菌生長可報：血培養(yǎng)分枝桿菌陰性。血培養(yǎng)分離菌為諾卡菌，報陽時間多在3~19天之間。
2.如何區(qū)分污染：血流感染病原菌和污染菌鑒別沒有“金標準”，只能依靠臨床醫(yī)生與檢驗科溝通，結合臨床綜合分析。在一系列血培養(yǎng)中，污染菌通常只會出現(xiàn)一次陽性，而病原菌通常會多次培養(yǎng)陽性。但凝固酶陰性葡萄球菌普遍存在于人體皮膚，可重復培養(yǎng)陽性。多種微生物共同引起的菌血癥相對罕見，僅占所有膿毒癥的4.7%。然而，在特定患者人群中，血培養(yǎng)分離出兩種或多種微生物的比率從兒童的10%到免疫功能低下患者的近30%。只采集單瓶或一套血培養(yǎng)瓶產(chǎn)生的陽性結果不能判定為感染或者污染，建議結合臨床資料綜合分析。
先后檢出細菌不同：多次血培養(yǎng)為陽性，但先后檢出細菌不同，臨床醫(yī)師和檢驗科互相溝通，必要時重復采血培養(yǎng)。如果多次血培養(yǎng)的陽性結果不同，但都有明確臨床意義的病原微生物，則應高度重視，例如腸道較大創(chuàng)面、開放性化膿性感染、生命末期等情況繼發(fā)菌血癥，會有多種微生物感染，血培養(yǎng)前后結果可能不同。局部感染與菌血癥：局部感染不一定是菌血癥的感染源；局部感染是多種微生物感染的話，可能只有一種病原體入血。
3.陽性率：即使依照最優(yōu)化方法采集血標本，并選用最好的系統(tǒng)培養(yǎng)，通常也只有8%~12%的血培養(yǎng)可分離出微生物。就算是采用目前新一代自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)，即使一次抽取4套血培養(yǎng)（大約采血80ml），檢出率仍不能達到100%。
4.有些細菌培養(yǎng)陽性，要警惕是否有全身播散性感染，比如念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、布魯菌等等。特殊病原體：需要特殊處理，這個很麻煩，也不容易操作。比如，若疑似肺炎鏈球菌等容易發(fā)生自溶的細菌引起的血流感染，需及時轉種，也可采用抗原試驗快速檢測陽性瓶中的肺炎鏈球菌；若疑似分枝桿菌屬血流感染，或特殊真菌如隱球菌（尤其是抗真菌治療后）、少見真菌（鐮刀菌、多育結莢孢）、地方性真菌?。ㄈ缃M織胞漿菌）等，須采用特殊培養(yǎng)瓶和相應培養(yǎng)條件；若疑似彎曲菌、螺桿菌、軍團菌、嗜二氧化碳菌、專性厭氧菌等引起的血流感染，需采用相應的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件，檢驗科要及時與臨床溝通，進行必要的免疫學和分子生物學檢測。
血管內導管相關血流感染的診斷標準
確診：（1）留置血管導管期間及拔除血管導管后48小時內發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關的感染；（2）除局部表現(xiàn)外還會出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)；（3）微生物學檢查結果顯示外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，且從導管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。
極似診斷：臨床判斷導管極有可能為感染來源，并符合以下表現(xiàn)：（1）具有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等全身表現(xiàn)；（2）且導管培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性；（3）除導管外無其他感染來源，并在拔除導管48小時內未使用新的抗微生物藥物時，癥狀改善。
擬診：臨床不能排除導管為感染來源，符合以下表現(xiàn)：（1）具有導管相關感染表現(xiàn)，拔除導管和針對性抗微生物藥物治療后癥狀消退；（2）或血流感染患者，至少有一份血培養(yǎng)陽性結果為皮膚共生菌，但導管培養(yǎng)陰性，且缺少其他部位引起血流感染證據(jù)。
結語
總之，血液培養(yǎng)標準化流程是提高感染性疾病診斷水平的重要舉措。通過統(tǒng)一操作規(guī)范和質量控制措施，可以提高血液培養(yǎng)結果的準確性和可靠性。然而，實施過程中仍面臨一些挑戰(zhàn)，需要各方共同努力解決。只有通過不斷改進和創(chuàng)新，才能為患者提供更好的醫(yī)療服務，并最終實現(xiàn)感染性疾病的有效防治。
麗拓生物提供標準化血培養(yǎng)產(chǎn)品
本文節(jié)選自中國醫(yī)療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會,中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會臨床微生物學組,中華醫(yī)學會微生物學和免疫學分會臨床微生物學組.血液培養(yǎng)技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2022.
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